Io sottoscritto/a ................................................................ codice fiscale
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . .residente in . . . . . . . . . . via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . ., nel
pieno delle mie facoltà mentali, in totale libertà di scelta, avvalendomi di
quanto previsto dall'articolo 32 della Costituzione della Repubblica Italiana
e dalle disposizioni collegate,
a f f e r m o
il mio diritto, in caso di malattia, di scegliere tra le diverse possibilità di cura
disponibili e al caso anche di rifiutarle tutte, nel rispetto delle mie scelte diseguito indicate. Intendo inoltre che le dichiarazioni contenute in questo
documento abbiano valore anche nel caso in cui in futuro mi accada di
perdere la capacità di decidere o di comunicare le mie decisioni ai medici
curanti. Per tale ipotesi nomino un mio fiduciario che si impegna a garantire
lo scrupoloso rispetto delle mie volontà e, se necessario, a sostituirsi a me
in tutte le decisioni.
E s p r i m o
questa mia volontà per il caso di malattia o lesione traumatica cerebrale
dichiarata irreversibile e invalidante o in caso di malattia non curabile, chemi costringa a trattamenti permanenti con macchine o sistemi artificiali che
mi impediscano una vita di relazione da me considerata accettabile,
e c h i e d o
di non essere sottoposto, in questi casi specifici, ad alcun trattamento
terapeutico, nonché a forme di alimentazione artificiale; chiedo e consento che mi venga somministrata la "terapia del dolore".
Su di me non sia presa alcuna misura di prolungamento della vita, se
secondo scienza e coscienza medica venga verificato che qualsiasi misuradi sostegno sarebbe senza prospettive di miglioramento.
Voglio poter morire con dignità e in pace, possibilmente vicino ai miei cari e
con il sostegno spirituale della mia fede religiosa.
Copio e sottoscrivo!
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